Ciąża u kobiety z cukrzycą


Kiedy kobieta z cukrzycą powinna zacząć myśleć o przygotowywaniu się do ciąży?

Dr Emilia Jóźwicka: Według od dawna funkcjonującego modelu mówi się o 3 miesiącach idealnego wyrówniania i wtedy można rozważyć zajście w ciążę. Obecnie zasady nieco się zmieniają, ponieważ w każdym przypadku diabetolodzy, lecząc pacjentki z cukrzycą, dążą do uzyskania normoglikemii. W leczeniu wykorzystuje się metodę wielokrotnych wstrzyknięć i dąży do idealnego wyrównania cukrzycy. W związku z tym obecnie ciąża u kobiety z cukrzycą jest jakby zaplanowana od początku, oczywiście jeżeli chodzi o cukrzycę. Dziewczyny powinny być zawsze gotowe do zajścia w ciążę od momentu, kiedy stają się kobietami. Powinny być świadome, że w przyszłości to one mają urodzić zdrowe dziecko i jeśli chcą odsunąć powikłania, to powinny dbać o dobre wyrównanie cukrzycy przez cały czas, ze szczególnym uwzględnieniem okresu, kiedy będą chciały zajść w ciążę. Nie powinny pozwalać na okresy „luźnego” traktowania cukrzycy. Dla nich to jest „być albo nie być” w przyszłości. W momencie podjęcia decyzji o zajściu w ciążę powinny niezwłocznie udać się do lekarza diabetologa, ginekologa i okulisty.

Jakimi kryteriami należy się kierować przy wyborze lekarza?

EJ: Według mnie bardzo ważny jest wybór dobrego diabetologa, który udzieli wskazówek, dobrze przeszkoli z zakresu diety i nie będzie straszył, a jedynie informował o problemach, z jakimi można się spotkać. Kobiety należy dobrze przygotować psychologicznie, nie powinny bać się insuliny i kilkakrotnych wstrzyknięć. Należy je uświadomić, że wiele zależy od nich samych. Wówczas nie będzie problemów z prowadzeniem cukrzycy w ciąży. Jeżeli chodzi o ginekologa, to najlepiej, żeby pracował w specjalistycznym ośrodku i współpracował z diabetologiem. Polecałabym korzystanie z 15 ośrodków, które działają na terenie kraju. Ośrodki te umieją współpracować ze sobą, a to jest bardzo ważne.

Jakie badania diagnostyczne wykonuje się i jakie są kryteria wyrównania metabolicznego?

EJ: Najważniejsza jest glikemia i hemoglobina glikowana HbA1c. Normy glikemii obowiązują te same, co przy standardowej kontrolii glikemii, a więc: na czczo do 110 mg%, natomiast 140 mg% w jedną godzinę po posiłku i 120 mg% w dwie godziny po posiłku, a HbA1c do 6,5 %.
Oceniamy również stan zdrowotny pacjentki i wykonujemy badania podstawowe:

  • aby wykluczyć niedokrwistość – morfologia, OB
  • aby ocenić powikłania nerkowe – badanie ogólne moczu, próby czynnościowe nerek (mocznik, kreatynina)
  • badanie dna oczu pod kątem retinopatii cukrzycowej
  • badanie ginekologiczne, aby wykluczyć ewentualne przeciwwskazania do zajścia w ciążę.
  • Istotne są również takie parametry jak: waga, wzrost i ciśnienie tętnicze krwi (RR).

Jak wygląda postępowanie u kobiet, które nie planowały ciąży?

EJ: Pacjentki, które zgłaszają się do poradni i są w ciąży nieplanowanej, przechodzą cykl szkoleń. Powinny zostać przeszkolone z zakresu diety cukrzycowej uwzględniającej ciążę, liczenia wymienników, zasad prawidłowego postępowania oraz samokontroli. Powinny zrozumieć, dlaczego mają to wszystko wykonywać. Jeśli pacjentki nie mają własnego glukometru, wypożyczamy go na czas ciąży i zobowiązujemy, aby minimum 6-7 razy dziennie mierzyły poziom cukru we krwi, a więc przed głównymi posiłkami i w godzinę po nich oraz o 22.00. Dodatkowo raz w tygodniu powinny wykonywać pełny profil glikemii z godzinami nocnymi, tj. o 24.00 i o 3.00. Na początku ciąży wizyty w poradni są częste, aż do czasu ustalenia właściwego postępowania. Następnie częstotliwość wizyt uzależniona jest od indywidualnych potrzeb. Jeśli kobiety rozumieją cukrzycę, mają wysoki poziom wiedzy na jej temat i dobrze kontrolują chorobę, to najczęściej wizyty ustalamy w odstępie trzech tygodni. Staramy się, aby pacjentki prowadziły zwyczajny, codzienny tryb życia. Chcemy, żeby były świadome tego, że mają wpływ na leczenie i mogą nim sterować bez konieczności pobytu w szpitalu. Natomiast po porodzie zawsze wymagam, aby pacjentki informowały mnie o przebiegu porodu, podały wszystkie informacje o dziecku, czy nie było komplikacji, gdzie odbywał się poród itp. Następnie planujemy wizytę za około 2-3 tygodznie i wykonujemy badania kontrolne. W przypadku kobiet z cukrzycą przedciążową pacjentki te wracają do swojego lekarza w Poradni Diabetologicznej, który je do mnie skierował.

W jaki spoób powinno się właściwie planować dzietę cukrzycową?

EJ: Dieta w ciąży nie różni się zasadniczo od zwykłej dziety cukrzycowej. Jej skład powinien być dobrany indywidualnie, w zależności od zapotrzebowania energetycznego lub dodatkowych wskazań lekarskich. Wartość kaloryczna powinna wahać się w granicy 2300-2500 kcal w ciągu całej ciąży i zawierać odpowiednią ilość węglowodanów, białka i tłuszczu. Podczas planowania diety zwracamy szczególną uwagę na ilość białka, która powinna wynosić minimum 1,5-2 g/kg masy ciała. Pacjentki powinny spożywać około 22-23 wymienników węglowodanowych, dzieląc je na 6 posiłków dziennie. Szczególnie ważna jest druga kolacja, ponieważ zabezpiecza przed wystąpieniem nocnego niedocukrzenia. Należy bardzo dokładnie planować ilość i jakość spożywanych posiłków, uwzględniając poziom glikemii we krwi, a następnie dawkować odpowiednią ilość insuliny.

A jaki rodzaj isnulinoterapii zaleca Pani pacjentkom zgłaszającym się do Poradni? Czy istnieją standardowe wytyczne?

EJ: W mojej praktyce lekarskiej preferuję sprawdzony model insulinoterapii, składający się z czterech wstrzyknięć insuliny: trzy razy insulina krótko działająca i o godzinie 22.00 długo działająca. Osobiście nie polecam pomp insulinowych ze względu na możliwość wystąpienia hiperglikemii głównie z powodów technicznych. Należy pamiętać, że w pierwszym trymestrze ciąży zapotrzebowanie na insulinę spada i obserwuje się większą skłonność do występowania niedocukrzeń. Natomiast pod koniec pierwszego trymestru zapotrzebowanie powoli zaczyna rosnąć, w drugim trymestrze wzrost jest łagodny, w trzecim rośnie bardzo gwałtownie, a po porodzie spada do dawek przedciążowych. Kobiety poddane insulinoterapii powinny dokładnie kontrolować poziomy cukru we krwi i odpowiednio dostosowywać dawki insuliny. Jeżeli chodzi o miejsca podawania insuliny, to dobrym miejscem jest tkanka podskórna brzucha, chociaż generalnie nie ma szczególnych wskazań co do konkretnych miejsc wkłuć. Nie ma żadnego niebezpieczeństwa, że igła w jakikolwiek sposób uszkodzi płód.

W leczeniu cukrzycy lekarze często zalecają uprawianie różnych sportów, Czy w ciąży można ćwiczyć?

EJ: Wszystko zależy od przebiegu ciąży, a decyzję o wykonywaniu ćwiczeń fizycznych podczas ciąży podejmuje lekarz ginekolog. Cukrzyca nie jest przeciwwskazaniem do wykonywania ćwiczeń, a wręcz odwrotnie i raczej zachęcałabym do ćwiczeń. Przy zgłoszeniu się do szkoły rodzenia należy poinformować zespół prowadzący o cukrzycy. Pacjentki powinny wiedzieć, jak zabezpieczyć się przed wystąpieniem ewentualnego niedocukrzenia. Jak wiemy wysiłek fizyczny zmniejsza zapotrzebowanie na insulinę i może dojść do spadku poziomu cukru we krwi. W szkole rodzenia tok i intensywność ćwiczeń powinien być indywidualnie ustalony. Pamiętajmy, że intensywność ćwiczeń zależy głównie od przebiegu ciąży. Z aktywności fizycznych polecałabym basen, rozciąganie, ćwiczenia relaksacyjne oraz rozwijające wszystkie grupy mięśni.

Z jakimi problemami najczęściej spotyka się Pani w swojej pracy?

EJ: Często pacjentki podają nieprawdziwe wyniki badań wykonywanych podczas samokontroli. Przekonuję się o tym podczas badań wykonywanych w laboratorium, gdyż tych nie da się oszukać. Wpisywanie fałszywych wyników badań znacznie utrudnia pracę lekarzowi, ponieważ na podstawie wykazywanych wartości ustalamy dawki insuliny i wprowadzamy poprawki w zakresie diety. Wiem, że samokontrola jest uciążliwa, ale uważam, że zdrowie dziecka jest najważniejsze i każda kobieta powinna bardzo ściśle współpracować z lekarzami, szczególnie w tym okresie. Tylko rzetelna współpraca oparta na wzajemnym zaufaniu pozwala na uzyskanie sukcesu i urodzeniu zdrowego dziecka.

Przy klasyfikacji różnych rodzajów cukrzycy często spotykamy się z określeniem „cukrzyca ciążowa”. Na czym ona polega i jakie są kryteria jej rozpoznania?

EJCukrzycę ciążową rozpoznajemy na podstawie testu przesiewu, który polega na podaniu 50 g glukozy w 24-28 tygodniu ciąży. Jeżeli wynik wynosi powyżej 180 mg% – pacjentki kieruje się do nas, natomiast jeśli powyżej 140 mg% to konieczne jest wykonanie testu diagnostycznego, polegającego na podaniu 75 g glukozy i oznaczeniu glikemii przed podaniem glukozy oraz w jedną i dwie godziny po jej wypiciu. Jeżeli po jednej godzinie przekracza 140 mg% lub w dwie godziny 120 mg%, to pacjentki należy skierować do Poradni Diabetologicznej. Jeśli test diagnostyczny jest prawidłowy, a nieprawidłowy jest test przesiewu, to powtarza się go w 34. tygodniu ciąży. Jeżeli chodzi o postępowanie, to po zgłoszeniu się pacjentki do Poradni rozpoczynamy leczenie dietą. Ciężarne prowadzą samokontrolę i kontrolują poziom cukru we krwi około 4 razy dziennie. Jeżeli cukry, mimo zastosowanej diety, są wysokie – powyżej 140 mg% – to wówczas podejmujemy decyzję o włączeniu insulinoterapii cztery razy dziennie. Pacjentki z rozpoznaną cukrzycą ciążową zgłaszają się przeważnie po 24. tygodniu ciąży. W związku z tym nie mamy kontroli nad kobietą w pierwszym trymestrze ciąży, kiedy odbywa się organogeneza. U pacjentek bardzo ważna jest dieta oraz poziom glikemii. Od tego momentu pacjentki prowadzą specjalny dziennik, w którym zapisują przekrój tygodniowy glikemii, dawki insulin, a w oddzielnym zeszycie odnotowują wszystko to, co zjadły w ciągu dnia i liczą wymienniki węglowodanowem. Jeżeli wystąpi jakakolwiek nieprawidłowość, zastanawiamy się wspólnie nad przyczyną – czy był to błąd dietetyczny, czy podano zbyt małą dawkę insuliny. Po porodzie kobiety kontrolują poziomy cukru we krwi przez okres około 2 tygodni w celu sprawdzenia, czy cukrzyca ustąpiła. Jeśli nie, pacjentki muszą leczyć się dalej w Poradni Diabetologicznej.

Czy już istniejące powikłania cukrzycowe pogłębiają się podczas ciąży ten? Czy ciąża ma na nie wpływ?

EJ: Jeżeli chodzi o retinopatię, to powikłania mogą się nasilić, ale niekoniecznie. Nie jest to związane z ciążą. Pogłębienie się retinopatii w ciąży tłumaczy się obecnie szybką normalizacją glikemii, gdy zbyt szybko dochodzi do wyrównania cukrzycy. Dlatego szczególnie kobiety już dużo wcześniej powinny myśleć o urodzeniu zdrowego dziecka i przez cały czas mieć wyrównaną cukrzycę, gdyż właśnie to jest najważniejszym czynnikiem decydującym o urodzeniu zdrowego dziecka. Ciąża nie musi mieć niekorzystnego wpływu na już istniejące powikłania cukrzycowe i raczej nie powoduje wystąpienia nowych powikłań cukrzycowych. Ryzyko takie istnieje jedynie w przypadku, gdy kobiety nie dbają o siebie i mają niewyrównaną cukrzycę.

Co możemy zalecić mężczyznom z cukrzycą, którzy chcą mieć własne potomstwo?

EJ: Powiedziałabym tak: mężczyzna powinien dbać o wyrównanie cukrzycy po to, żeby w przyszłości był w stanie wychować swoje dzieci i utrzymać rodzinę.

Jaką radę dałaby Pani kobietom, które planują zajście w ciążę?

EJ: Należy pamiętać, że przyczyną poronień jest zwykle niewyrównana cukrzyca oraz ewentualne powikłania cukrzycowe, np. nadciśnienie, ciężka nefropatia cukrzycowa lub komplikacje położnicze, dlatego tak ważne są równoczesne wizyty u lekarza diabetologa i ginekologa. Kobiety z cukrzycą są zdrowe poza tym, że mają cukrzycę i powinny czuć się jak zdrowi ludzie, pamiętając o dodatkowym „przyjacielU” – cukrzycy. Cukrzyca nie powinna przeszkadzać w życiu. Po to właśnie konieczne jest leczenie od początku choroby. Po to właśnie konieczne jest leczenie od początku choroby

Rate this post